別添 16
指定（許可）申請に係る添付書類一覧
（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
事業所の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
小規模多機能型
居宅介護 小規模多機能型居宅介護介護予防 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項証明 書または条例等
「認知症対応型サービス事業開設者研修」修了証書 の写し
３ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ４ 管理者の経歴
「認知症対応型サービス事業管理者研修」修了証書 の写し
５ 事業所の平面図
６ 設備・備品等に係る一覧表 ７ 運営規程
８ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概 要
９ 当該申請に係る資産の状況
10 協力医療機関の名称および診療科名ならびに当該協 力医療機関との契約の内容
11 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との 連携体制および支援体制の概要
12 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 13 誓約書
14 役員の氏名等
15 介護支援専門員の氏名等 介護支援専門員証の写し
「小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修」 修了証書の写し
16 運営推進会議の構成員 17 資格を証明する書類
18 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
